Η κύρια μέθοδος θεραπείας για τους κιρσούς (VV) παραμένει η χειρουργική. Σκοπός της επέμβασης είναι η εξάλειψη των συμπτωμάτων της νόσου (συμπεριλαμβανομένων των καλλυντικών ελαττωμάτων) και η πρόληψη της εξέλιξης του κιρσού μετασχηματισμού των σαφηνών φλεβών. Σήμερα, καμία από τις υπάρχουσες χειρουργικές μεθόδους από μόνη της δεν πληροί όλες τις παθογενετικές αρχές της θεραπείας, με αποτέλεσμα να γίνεται εμφανής η ανάγκη συνδυασμού τους. Διάφοροι συνδυασμοί ορισμένων επεμβάσεων εξαρτώνται κυρίως από τη σοβαρότητα των παθολογικών αλλαγών στο φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων.
Η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι η παρουσία παλινδρόμησης αίματος από τις βαθιές φλέβες στις επιφανειακές φλέβες σε ασθενείς με κατηγορίες C2-C6. Μια συνδυασμένη λειτουργία μπορεί να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:
- Απολίνωση εκβολών και διασταύρωση του GSV και/ή του SVC με όλους τους παραπόταμους (διασταυρούμενη εκτομή).
- Αφαίρεση κορμών GSV και/ή SSV.
- Αφαίρεση κιρσών παραποτάμων των GSV και SSV.
- Διέλευση ανίκανων διάτρητων φλεβών.
Αυτό το εύρος λειτουργίας έχει αναπτυχθεί επί δεκαετίες επιστημονικής και πρακτικής έρευνας.
Σταυροεκτομή της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Η βέλτιστη προσέγγιση για την απολίνωση του GSV είναι μέσω της βουβωνικής πτυχής. Η υπερβουβωνική προσέγγιση έχει κάποια πλεονεκτήματα μόνο σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο λόγω του υπολειπόμενου παθολογικού κολοβώματος του GSV και της υψηλής εντόπισης της μετεγχειρητικής ουλής. Το GSV πρέπει να απολινώνεται αυστηρά βρεγματικά στη μηριαία φλέβα· όλοι οι παραπόταμοι των εκβολών, συμπεριλαμβανομένου του ανώτερου (επιφανειακή επιγαστρική φλέβα) πρέπει να απολινωθούν. Δεν υπάρχει ανάγκη για συρραφή του ωοειδούς παραθύρου ή του υποδόριου ιστού μετά από εγκάρσια εκτομή του GSV.
Αφαίρεση του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Κατά τον προσδιορισμό της έκτασης της απογύμνωσης του GSV, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (80-90%), η παλινδρόμηση κατά μήκος του GSV καταγράφεται μόνο από το στόμα μέχρι το άνω τρίτο του ποδιού. Η αφαίρεση του GSV σε όλο το μήκος του (ολική απογύμνωση) συνοδεύεται από σημαντικά υψηλότερη συχνότητα βλάβης στα σαφηνικά νεύρα σε σύγκριση με την αφαίρεση του GSV από το στόμα στο άνω τρίτο του ποδιού (σύντομη απογύμνωση) - 39% και 6, 5 %, αντίστοιχα. Ταυτόχρονα, η συχνότητα των υποτροπών των κιρσών δεν διαφέρει σημαντικά. Το υπόλοιπο τμήμα της φλέβας μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο μέλλον για επανορθωτικές αγγειακές επεμβάσεις
Από αυτή την άποψη, η βάση της παρέμβασης στη λεκάνη GSV θα πρέπει να είναι η σύντομη απογύμνωση. Η αφαίρεση όλου του μήκους του κορμού επιτρέπεται μόνο εάν επιβεβαιωθεί αξιόπιστα ότι είναι ανίκανο και έχει επεκταθεί σημαντικά (πάνω από 6 mm σε οριζόντια θέση).
Κατά την επιλογή μιας μεθόδου ασφαλεκτομής, θα πρέπει να προτιμώνται οι τεχνικές εγκολεασμού (συμπεριλαμβανομένης της αφαίρεσης PIN) ή η κρυοφλεβεκτομή. Αν και η λεπτομερής μελέτη αυτών των μεθόδων βρίσκεται ακόμη σε εξέλιξη, τα πλεονεκτήματά τους (λιγότερο τραυματικά) σε σύγκριση με την κλασική τεχνική Babcock είναι αναμφισβήτητα. Ωστόσο, η μέθοδος Babcock είναι αποτελεσματική και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη, αλλά συνιστάται η χρήση ελιών μικρής διαμέτρου. Κατά την επιλογή της κατεύθυνσης αφαίρεσης της φλέβας, θα πρέπει να προτιμάται η έλξη από πάνω προς τα κάτω, δηλαδή η ανάδρομη, με εξαίρεση την κρυοφλεβεκτομή, η τεχνική της οποίας περιλαμβάνει προκαταρκτική αφαίρεση της φλέβας.
Σταυροεκτομή της μικρής σαφηνούς φλέβας. Η δομή του τερματικού τμήματος της μικρής σαφηνούς φλέβας είναι πολύ μεταβλητή. Κατά κανόνα, το SVC συγχωνεύεται με την ιγνυακή φλέβα λίγα εκατοστά πάνω από τη γραμμή κάμψης του γόνατος. Από αυτή την άποψη, η προσέγγιση για την εγκάρσια εκτομή του SVC πρέπει να μετατοπιστεί εγγύς, λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό της σαφηνο-ιγνυακής αναστόμωσης (πριν την επέμβαση, ο εντοπισμός της αναστόμωσης θα πρέπει να διευκρινιστεί με υπερηχογραφική σάρωση).
Αφαίρεση του κορμού της μικρής σαφηνούς φλέβας. Όπως και με το GSV, η φλέβα πρέπει να αφαιρείται μόνο στο βαθμό που διαπιστώνεται ότι υπάρχει παλινδρόμηση. Στο κάτω τρίτο του ποδιού, η παλινδρόμηση κατά μήκος του SVC είναι πολύ σπάνια. Θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται μέθοδοι κολπίτιδας. Η κρυοφλεβεκτομή του SVC δεν έχει πλεονεκτήματα σε σχέση με αυτές τις τεχνικές.
Ενα σχόλιο. Η παρέμβαση στη μικρή σαφηνή φλέβα (διασταυρούμενη εκτομή και αφαίρεση του κορμού) θα πρέπει να γίνεται με τον ασθενή σε πρηνή θέση.
Θερμοαπλοποίηση των κύριων σαφηνών φλεβών. Οι σύγχρονες ενδαγγειακές τεχνικές -λέιζερ και ραδιοσυχνότητες- μπορούν να εξαλείψουν την παλινδρόμηση του εγκεφαλικού στελέχους και ως εκ τούτου, όσον αφορά τη λειτουργική τους επίδραση, μπορούν να ονομαστούν εναλλακτική της εγκάρσιας εκτομής και της απογύμνωσης. Η νοσηρότητα της θερμοαπλοποίησης είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή της φλεβεκτομής στελέχους και το αισθητικό αποτέλεσμα είναι σημαντικά υψηλότερο. Η εξάλειψη με λέιζερ και ραδιοσυχνότητες πραγματοποιείται χωρίς στοματική απολίνωση (GSV και SSV). Η ταυτόχρονη σταυροεκτομή ουσιαστικά εξαλείφει τα πλεονεκτήματα της θερμοαπλοποίησης και το κόστος της θεραπείας αυξάνεται.
Το ενδαγγειακό λέιζερ και η εξάλειψη ραδιοσυχνοτήτων έχουν περιορισμούς στη χρήση τους, συνοδεύονται από συγκεκριμένες επιπλοκές, είναι πολύ πιο ακριβά και απαιτούν υποχρεωτικό διεγχειρητικό έλεγχο με υπερήχους. Η αναπαραγωγιμότητα της τεχνικής είναι χαμηλή, επομένως πρέπει να εκτελείται μόνο από έμπειρους ειδικούς. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα χρήσης στην ευρεία κλινική πρακτική είναι ακόμη άγνωστα. Από αυτή την άποψη, οι μέθοδοι θερμοαπολειρισμού απαιτούν περαιτέρω μελέτη και δεν μπορούν ακόμη να αντικαταστήσουν πλήρως τις παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις για κιρσούς.
Αφαίρεση κιρσών. Κατά την εξάλειψη των κιρσών παραποτάμων των επιφανειακών κορμών, θα πρέπει να προτιμάται η αφαίρεσή τους με τη χρήση εργαλείων μίνι φλεβεκτομής μέσω δερματικών παρακεντήσεων. Όλες οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι είναι πιο τραυματικές και οδηγούν σε χειρότερα αισθητικά αποτελέσματα. Κατόπιν συμφωνίας με τον ασθενή, είναι δυνατό να αφεθούν μερικοί κιρσοί, οι οποίοι στη συνέχεια εξαλείφονται με τη χρήση σκληροθεραπείας.
Ανατομή διάτρητων φλεβών. Το κύριο αμφιλεγόμενο ζήτημα σε αυτή την υποενότητα είναι ο προσδιορισμός των ενδείξεων για παρέμβαση, αφού ο ρόλος των διατρητών στην ανάπτυξη χρόνιας φλεβικής νόσου και των επιπλοκών της απαιτεί διευκρίνιση. Η ασυνέπεια πολυάριθμων μελετών σε αυτόν τον τομέα συνδέεται με την έλλειψη σαφών κριτηρίων για τον προσδιορισμό της ανικανότητας των διάτρητων φλεβών. Ορισμένοι συγγραφείς αμφισβητούν γενικά το γεγονός ότι οι ανίκανες διατρητικές φλέβες μπορεί να έχουν ανεξάρτητη σημασία στην ανάπτυξη της καρδιαγγειακής νόσου και να αποτελούν πηγή παθολογικής παλινδρόμησης από το βαθύ στο επιφανειακό φλεβικό σύστημα. Ο κύριος ρόλος στις κιρσώδεις φλέβες αποδίδεται στην κατακόρυφη εκκένωση μέσω των σαφηνών φλεβών και η αποτυχία των διατρητών σχετίζεται με το αυξανόμενο φορτίο σε αυτούς να αποστραγγίσουν το αίμα παλινδρόμησης από το επιφανειακό στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα. Ως αποτέλεσμα, αυξάνουν σε διάμετρο και έχουν αμφίδρομη ροή αίματος (κυρίως στις εν τω βάθει φλέβες), η οποία καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της κάθετης παλινδρόμησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι αμφίδρομη ροή αίματος μέσω των διατρητών παρατηρείται και σε υγιή άτομα χωρίς σημεία καρδιαγγειακής νόσου. Ο αριθμός των ανίκανων διάτρητων φλεβών σχετίζεται άμεσα με την κλινική κατηγορία CEAP. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνονται εν μέρει από μελέτες στις οποίες, μετά από παρεμβάσεις στο επιφανειακό φλεβικό σύστημα και εξάλειψη της παλινδρόμησης, ένα σημαντικό ποσοστό των διατρητών γίνεται διαλύτης.
Ωστόσο, σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές, από 25, 5% έως 40% των διατρητών παραμένουν ανίκανοι και η περαιτέρω επίδρασή τους στην πορεία της νόσου δεν είναι σαφής. Προφανώς, με κιρσούς των κατηγοριών C4-C6 μετά την εξάλειψη της κάθετης παλινδρόμησης, οι δυνατότητες αποκατάστασης της φυσιολογικής αιμοδυναμικής στις διατρητικές φλέβες είναι περιορισμένες. Ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης έκθεσης σε παθολογική παλινδρόμηση από τις υποδόριες ή/και βαθιές φλέβες, συμβαίνουν μη αναστρέψιμες αλλαγές σε ένα συγκεκριμένο τμήμα αυτών των αγγείων και η αντίστροφη ροή του αίματος μέσω αυτών αποκτά παθολογική σημασία.
Έτσι, σήμερα μπορούμε να μιλάμε για υποχρεωτική προσεκτική απολίνωση ανίκανων διάτρητων φλεβών μόνο σε ασθενείς με κιρσούς με τροφικές διαταραχές (τάξεις C4-C6). Στις κλινικές τάξεις C2-C3, η απόφαση για την απολίνωση των διατρητών πρέπει να λαμβάνεται μεμονωμένα από τον χειρουργό, ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα δεδομένα εξέτασης οργάνων. Σε αυτή την περίπτωση, η ανατομή θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο εάν η αστοχία τους επιβεβαιωθεί αξιόπιστα.
Εάν ο εντοπισμός των τροφικών διαταραχών αποκλείει τη δυνατότητα άμεσης διαδερμικής προσπέλασης σε ανίκανη διατρητική φλέβα, η επέμβαση εκλογής είναι η ενδοσκοπική υποπεριτονιακή ανατομή των διάτρητων φλεβών (ESDPV). Πολυάριθμες μελέτες υποδεικνύουν τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματά του σε σύγκριση με την προηγουμένως ευρέως χρησιμοποιούμενη ανοικτή υποολική υποπεριτονιακή απολίνωση διατρητών (λειτουργία Linton). Η συχνότητα των επιπλοκών του τραύματος με ESDPV είναι 6-7%, ενώ με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση φτάνει το 53%. Ταυτόχρονα, ο χρόνος επούλωσης των τροφικών ελκών, οι δείκτες της φλεβικής αιμοδυναμικής και η συχνότητα των υποτροπών είναι συγκρίσιμοι.
Ενα σχόλιο. Πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι το ESDPV μπορεί να έχει θετική επίδραση στην πορεία της χρόνιας φλεβικής νόσου, ειδικά όταν πρόκειται για τροφικές διαταραχές. Ωστόσο, δεν είναι σαφές ποιες από τις παρατηρούμενες επιδράσεις οφείλονται σε ανατομή και ποιες οφείλονται σε ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση σαφηνούς φλέβας στους περισσότερους ασθενείς. Ωστόσο, η έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων σε ασθενείς με C4-C6, που δεν υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις στις διατρητικές φλέβες, αλλά μόνο σε φλεβεκτομή, δεν μας επιτρέπει ακόμη να βγάλουμε τελικά συμπεράσματα σχετικά με τη χρήση ορισμένων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας.
Παρά τις υπάρχουσες αντιφάσεις, οι περισσότεροι ερευνητές εξακολουθούν να θεωρούν απαραίτητο τον συνδυασμό παραδοσιακών παρεμβάσεων στις επιφανειακές φλέβες με ESDPV σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές και ανοιχτά τροφικά έλκη στο πλαίσιο των κιρσών. Το ποσοστό υποτροπής των ελκών μετά από συνδυασμένη φλεβεκτομή με ESDPV κυμαίνεται από 4% έως 18% (περίοδος παρακολούθησης 5-9 χρόνια). Σε αυτή την περίπτωση, η πλήρης επούλωση εμφανίζεται στο 90% περίπου των ασθενών μέσα στους πρώτους 10 μήνες.
Κατά τη χρήση άλλων ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για την εξάλειψη των διάτρητων φλεβών, όπως η σκληροσκόπηση με μικροαφρό, η ενδαγγειακή εξάλειψη με λέιζερ, επιτεύχθηκαν επίσης καλά αποτελέσματα. Ωστόσο, η πιθανότητα επιτυχίας με τη χρήση τους εξαρτάται άμεσα από τα προσόντα και την εμπειρία του γιατρού, επομένως προς το παρόν δεν μπορούν να προταθούν για ευρεία χρήση.
Σε ασθενείς με κλινικές τάξεις C2-C3, το ESDPV δεν πρέπει να χρησιμοποιείται, καθώς η εξάλειψη της παλινδρόμησης διάτρησης μπορεί να πραγματοποιηθεί επιτυχώς από μικρές (έως 1 cm) τομές και ακόμη και από δερματικές παρακεντήσεις με τη χρήση εργαλείων μίνι φλεβεκτομής.
Διόρθωση εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων. Επί του παρόντος, σε αυτό το τμήμα της χειρουργικής φλεβολογίας υπάρχουν περισσότερες ερωτήσεις παρά απαντήσεις. Αυτό οφείλεται σε υπάρχουσες αντιφάσεις σχετικά με πτυχές όπως η σημασία της εν τω βάθει φλεβικής παλινδρόμησης και ο αντίκτυπός της στην πορεία της CVI, ο καθορισμός ενδείξεων για διόρθωση και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Η αποτυχία διαφόρων τμημάτων του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων οδηγεί σε διάφορες αιμοδυναμικές διαταραχές, οι οποίες είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η παλινδρόμηση μέσω της μηριαίας φλέβας δεν παίζει σημαντικό ρόλο. Ταυτόχρονα, η βλάβη στις βαθιές φλέβες του ποδιού μπορεί να οδηγήσει σε ανεπανόρθωτες αλλαγές στη λειτουργία της μυοφλεβικής αντλίας και σε σοβαρές μορφές CVI. Είναι δύσκολο να εκτιμηθούν τα θετικά αποτελέσματα της διόρθωσης της φλεβικής παλινδρόμησης στις εν τω βάθει φλέβες, καθώς οι επεμβάσεις αυτές γίνονται στις περισσότερες περιπτώσεις σε συνδυασμό με επεμβάσεις στις επιφανειακές και διατρητικές φλέβες. Η μεμονωμένη εξάλειψη της παλινδρόμησης μέσω της μηριαίας φλέβας είτε δεν επηρεάζει καθόλου τη φλεβική αιμοδυναμική είτε οδηγεί σε μικρές προσωρινές αλλαγές μόνο σε ορισμένες παραμέτρους. Από την άλλη πλευρά, μόνο η εξάλειψη της παλινδρόμησης κατά μήκος του GSV σε κιρσούς σε συνδυασμό με την ανικανότητα της μηριαίας φλέβας οδηγεί στην αποκατάσταση της λειτουργίας της βαλβίδας σε αυτό το φλεβικό τμήμα.
Οι χειρουργικές μέθοδοι για τη θεραπεία της πρωτοπαθούς εν τω βάθει φλεβικής παλινδρόμησης μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες. Η πρώτη αφορά τη φλεβοτομή και περιλαμβάνει εσωτερική βαλβιδοπλαστική, μετάθεση, αυτομεταμόσχευση, δημιουργία νέων βαλβίδων και χρήση κρυοσυντηρημένων αλλομοσχευμάτων. Η δεύτερη ομάδα δεν απαιτεί φλεβοτομή και περιλαμβάνει εξωαγγειακές επεμβάσεις, εξωτερική βαλβιδοπλαστική (διατοιχωματική ή διακομιδική), αγγειοσκοπικά υποβοηθούμενη εξωαγγειακή βαλβιδοπλαστική και διαδερμική εγκατάσταση διορθωτικών συσκευών.
Το ζήτημα της διόρθωσης των εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων θα πρέπει να τίθεται μόνο σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή μη επουλωτικά τροφικά έλκη (κατηγορία C6), κυρίως με υποτροπιάζοντα τροφικά έλκη και παλινδρόμηση στις εν τω βάθει φλέβες βαθμού 3-4 (μέχρι το επίπεδο του άρθρωση γόνατος) σύμφωνα με την ταξινόμηση Kistner. Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική σε νέους που δεν επιθυμούν τη δια βίου συνταγογράφηση καλτσών συμπίεσης, μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση για σοβαρό οίδημα και C4b. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να λαμβάνεται με βάση την κλινική κατάσταση, αλλά όχι με δεδομένα από ειδικές μελέτες, καθώς τα συμπτώματα μπορεί να μην συσχετίζονται με εργαστηριακές παραμέτρους. Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τη διόρθωση των εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων πρέπει να γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα με εμπειρία σε τέτοιες παρεμβάσεις.
Χειρουργική αντιμετώπιση μεταθρομβωτικής νόσου
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας ασθενών με PTB είναι σημαντικά χειρότερα από αυτά των ασθενών με κιρσούς. Έτσι, μετά την ESDPV, το ποσοστό υποτροπής των τροφικών ελκών φτάνει το 60% κατά τα πρώτα 3 χρόνια. Η εγκυρότητα των παρεμβάσεων στις διατρητικές φλέβες σε αυτή την κατηγορία ασθενών δεν έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές μελέτες.
Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η χειρουργική θεραπεία της PTB ενέχει υψηλό κίνδυνο αποτυχίας.
Επεμβάσεις στο υποδόριο φλεβικό σύστημα
Σε πολλούς ασθενείς, οι σαφηνές φλέβες εκτελούν παράπλευρη λειτουργία στο PTB και η αφαίρεσή τους μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της νόσου. Επομένως, η φλεβεκτομή (καθώς και η εξάλειψη με λέιζερ ή ραδιοσυχνότητες) δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαδικασία ρουτίνας για την PTB. Η απόφαση σχετικά με την ανάγκη και τη δυνατότητα αφαίρεσης των υποδόριων φλεβών σε έναν ή τον άλλο όγκο θα πρέπει να λαμβάνεται με βάση μια ενδελεχή ανάλυση κλινικών και αναμνηστικών πληροφοριών, τα αποτελέσματα των διαγνωστικών δοκιμών οργάνων (υπερηχογράφημα, ραδιονουκλεΐδια).
Διόρθωση εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων
Η μεταθρομβωτική βλάβη στη συσκευή της βαλβίδας στις περισσότερες περιπτώσεις δεν επιδέχεται άμεση χειρουργική διόρθωση. Αρκετές δεκάδες επιλογές για επεμβάσεις σχηματισμού βαλβίδων στις βαθιές φλέβες για PTB δεν έχουν υπερβεί το πεδίο των κλινικών πειραμάτων.
Παράκαμψη παρεμβάσεων
Στο δεύτερο μισό του περασμένου αιώνα, προτάθηκαν δύο παρεμβάσεις διακλάδωσης για αποφράξεις εν τω βάθει φλεβών, η μία από τις οποίες είχε ως στόχο την εκτροπή του αίματος από την ιγνυακή φλέβα στο GSV σε περίπτωση απόφραξης του μηριαίου οστού (μέθοδος Warren-Tyre), η άλλη - από την μηριαία φλέβα σε άλλο (υγιές) άκρο σε περίπτωση απόφραξης λαγόνιων φλεβών (μέθοδος Palma-Esperon). Μόνο η δεύτερη μέθοδος έδειξε κλινική αποτελεσματικότητα. Αυτός ο τύπος επέμβασης δεν είναι μόνο αποτελεσματικός, αλλά και σήμερα ο μόνος τρόπος δημιουργίας μιας πρόσθετης οδού εκροής φλεβικού αίματος, η οποία μπορεί να προταθεί για ευρεία κλινική χρήση. Οι αυτογενείς εγκάρσιες φλέβες παρακαμπτήριοι μηριαίου-μηριαίου χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη θρομβογονικότητα και καλύτερη βατότητα από τις τεχνητές. Ωστόσο, οι διαθέσιμες μελέτες για αυτό το θέμα περιλαμβάνουν μικρό αριθμό ασθενών με διφορούμενες περιόδους κλινικής και φλεβογραφικής παρακολούθησης.
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση μηριαίας παράκαμψης είναι η μονόπλευρη απόφραξη της λαγόνιας φλέβας. Προϋπόθεση είναι η απουσία εμποδίων στη φλεβική εκροή στο αντίθετο άκρο. Επιπλέον, λειτουργικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση προκύπτουν μόνο με τη σταθερή εξέλιξη του CVI (σε κλινικές κατηγορίες C4-C6), παρά την επαρκή συντηρητική θεραπεία για αρκετά (3-5) χρόνια.
Μεταμόσχευση φλέβας και μετάθεση
Η μεταμόσχευση φλεβικών τμημάτων που περιέχουν βαλβίδες παρουσιάζει καλή επιτυχία τους αμέσως επόμενους μήνες μετά την επέμβαση. Συνήθως χρησιμοποιούνται επιφανειακές φλέβες του άνω άκρου, οι οποίες μεταμοσχεύονται στη θέση της μηριαίας φλέβας. Οι περιορισμοί της μεθόδου οφείλονται στη διαφορά στις διαμέτρους των φλεβών. Η παρέμβαση είναι ελάχιστα αιτιολογημένη από παθοφυσιολογική άποψη: οι αιμοδυναμικές καταστάσεις στα άνω και κάτω άκρα διαφέρουν σημαντικά και ως εκ τούτου τα μεταμοσχευμένα τμήματα φλέβας επεκτείνονται με την ανάπτυξη παλινδρόμησης. Επιπλέον, η αντικατάσταση 1-2-3 βαλβίδων με εκτεταμένη βλάβη στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα δεν μπορεί να αντισταθμίσει τη διαταραγμένη φλεβική εκροή.
Οι μέθοδοι μετάθεσης επανακαναλιωμένων φλεβών «υπό την προστασία» βαλβίδων ανέπαφων αγγείων, από τις οποίες η πιο δυνατή από τεχνική άποψη μπορεί να είναι η μεταφορά της επιφανειακής μηριαίας φλέβας στην εν τω βάθει φλέβα του μηριαίου οστού, δεν συνιστώνται για ευρεία κλινική πρακτική λόγω της πολυπλοκότητάς τους και της περιστασιακής σπανιότητας των βέλτιστων συνθηκών για την εφαρμογή τους. Ο μικρός αριθμός παρατηρήσεων και η έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων δεν μας επιτρέπουν να βγάλουμε συμπεράσματα.
Ενδαγγειακές παρεμβάσεις για στένωση και απόφραξη εν τω βάθει φλεβών
Η απόφραξη ή η στένωση των εν τω βάθει φλεβών είναι η κύρια αιτία συμπτωμάτων CVI σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με PVT. Στη δομή των τροφικών ελκών, από 1% έως 6% των ασθενών έχουν αυτή την παθολογία. Στο 17% των περιπτώσεων, η απόφραξη συνδυάζεται με παλινδρόμηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτός ο συνδυασμός συνοδεύεται από το υψηλότερο επίπεδο φλεβικής υπέρτασης και τις πιο σοβαρές εκδηλώσεις CVI σε σύγκριση με την παλινδρόμηση ή την απόφραξη μόνο. Η εγγύς απόφραξη, ειδικά των λαγόνιων φλεβών, είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε CVI παρά σε προσβολή περιφερικών τμημάτων. Ως αποτέλεσμα της λαγονομηριαίας θρόμβωσης, μόνο το 20-30% των λαγόνιων φλεβών είναι πλήρως επανασωληνωμένη· σε άλλες περιπτώσεις, παρατηρείται υπολειπόμενη απόφραξη και σχηματισμός περισσότερο ή λιγότερο έντονων παράπλευρων πλευρών. Ο κύριος στόχος της παρέμβασης είναι η αφαίρεση ή η εξάλειψη της απόφραξης ή η παροχή πρόσθετων οδών για τη φλεβική εκροή.
Ενδείξεις. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια για την «κρίσιμη στένωση» στο φλεβικό σύστημα. Αυτό είναι το κύριο εμπόδιο για τον καθορισμό των ενδείξεων για τη θεραπεία και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της. Η φλεβογραφία με αντίθεση με ακτίνες Χ χρησιμεύει ως μια τυπική μέθοδος για την οπτικοποίηση της φλεβικής κλίνης, επιτρέποντας σε κάποιον να προσδιορίσει τις περιοχές απόφραξης, στένωσης και την παρουσία παράπλευρων παραγόντων. Το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS) υπερτερεί της φλεβογραφίας στην εκτίμηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών και της έκτασης της στένωσης της λαγόνιας φλέβας. Η απόφραξη του λαγόνιου τμήματος και οι σχετικές ανωμαλίες μπορούν να διαγνωστούν με μαγνητική τομογραφία και σπειροειδή CT φλεβογραφία.
Μηριαιολαγόνιο stenting. Η εισαγωγή της διαδερμικής διαστολής με μπαλόνι της λαγόνιας φλέβας και του stenting στην κλινική πράξη έχει διευρύνει σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές. Αυτό οφείλεται στην υψηλή αποτελεσματικότητά τους (αποκατάσταση της βατότητας του τμήματος στο 50-100% των περιπτώσεων), στη χαμηλή συχνότητα επιπλοκών και στην απουσία θανάτων. Μεταξύ των παραγόντων που συμβάλλουν στη θρόμβωση ή επαναστένωση στην περιοχή του στεντ σε ασθενείς με μεταθρομβοφλεβίτιδα, οι κυριότεροι είναι η θρομβοφιλία και το μεγάλο μήκος στεντ. Με την παρουσία αυτών των παραγόντων, το ποσοστό επαναστένωσης μετά από 24 μήνες είναι έως και 60%· ελλείψει αυτών, η στένωση δεν αναπτύσσεται. Το ποσοστό επούλωσης των τροφικών ελκών μετά από διάταση με μπαλόνι και τοποθέτηση στεντ της λαγόνιας φλέβας ήταν 68%, ενώ δεν παρατηρήθηκε υποτροπή 2 χρόνια μετά την παρέμβαση στο 62% των περιπτώσεων. Η σοβαρότητα του οιδήματος και του πόνου έχει μειωθεί σημαντικά. Το ποσοστό των άκρων με πρήξιμο μειώθηκε από 88% σε 53%, και με πόνο - από 93% σε 29%. Η ανάλυση των ερωτηματολογίων των ασθενών μετά από φλεβικό stenting έδειξε σημαντική βελτίωση σε όλες τις βασικές πτυχές της ποιότητας ζωής.
Δημοσιευμένες μελέτες για το φλεβικό stenting έχουν συχνά τις ίδιες ελλείψεις με τις αναφορές για ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις (μικρός αριθμός ασθενών, έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, μη κατανομή των ασθενών σε ομάδες ανάλογα με την αιτιολογία της απόφραξης, οξεία ή χρόνια παθολογία κ. λπ. ) . Η τεχνική του φλεβικού stenting εμφανίστηκε σχετικά πρόσφατα και ως εκ τούτου η περίοδος παρακολούθησης των ασθενών είναι περιορισμένη. Δεδομένου ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διαδικασίας δεν είναι ακόμη γνωστά, είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση για αρκετά ακόμη χρόνια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειάς της.
Χειρουργική αντιμετώπιση της φλεσωματοσπλασίας
Δεν υπάρχουν αποτελεσματικές μέθοδοι ριζικής διόρθωσης της αιμοδυναμικής σε ασθενείς με φλεσωματοσπλασία. Η ανάγκη για χειρουργική θεραπεία προκύπτει όταν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας από διεσταλμένες και αραιωμένες σαφηνές φλέβες ή τροφικά έλκη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πραγματοποιείται εκτομή φλεβικών συσσωματωμάτων προκειμένου να μειωθεί η τοπική φλεβική στασιμότητα.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις για καρδιαγγειακή νόσο μπορούν να πραγματοποιηθούν στα τμήματα αγγειοχειρουργικής ή γενικής χειρουργικής από ειδικούς εκπαιδευμένους στη φλεβολογία. Ορισμένοι τύποι επεμβάσεων (αναπλαστικές: βαλβιδοπλαστική, χειρουργική παράκαμψης, μετάθεση, μεταμόσχευση) πρέπει να γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.